Терапевтична флеботомия: какво представлява и кога се препоръчва това лечение?

Терапевтичната флеботомия е техника, при която се изтегля венозна кръв, за да се подобри клиничното състояние на пациента. Научете повече по темата тук.

Написано и проверено от лекар Maryel Alvarado Nieto.

Последна актуализация: 10 март, 2025

Разглежданата терапевтична флеботомия е процедура, при която се извлича значително количество кръв, за да се подобри клиничното състояние на пациентите. Тази техника, известна още като “кръвопускане”, е била често практикувана в древността. Множеството показания, при които се използва, отговарят повече на вярванията на времето, отколкото на ефективното лечение на болести.

Всъщност много от тези процедури причиняват повече вреда, отколкото полза. По този начин, с появата на науката и по-доброто разбиране на патофизиологичните явления, кръвопускането постепенно изчезна, като беше заменено от лечения, по-съвместими с произхода на болестта. Въпреки това все още има някои индикации, при които флеботомията остава полезен инструмент.

Какво представлява терапевтичната флеботомия?

Процедурата се състои в пункция на периферна вена (обикновено на предмишницата) с устройство за екстракция, което има игла и е свързано към 500 ml събирателен сак.

Важно е да се отбележи, че екстрахираният обем зависи от терапевтичната цел и от възрастта и клиничното състояние на пациента. С помощта на везна за кръводаряване е възможно да се следи обемът, който се получава в реално време.

Процедурата е с обща продължителност между 20 и 40 минути и се извършва в полуседнало положение на пациента. От друга страна, местоположението на събирателната торба трябва да бъде под нивото на ръката по време на процедурата, за да позволи извличането на кръв чрез гравитацията.

Важни съображения

Състоянието на пациента, който ще бъде подложен на терапевтична флеботомия, трябва да бъде оценено преди процедурата, със запис на жизнените показатели и уместно обяснение на предстоящото. Важно е да сте хидратирани и да сте се нахранили добре. След процедурата пациентът трябва да приема достатъчно течности и да избягва внезапни промени в позата.

Кога се прилага терапевтична флеботомия?

От векове кръвопускането е обичайна процедура за лечение на различни състояния. Въпреки че техниката е елементарна, целта е да се вземе достатъчно кръв, за да се отстрани причината за лекуваната болест.

Въпреки предишната си прекомерна употреба, днес има малко клинични състояния, при които флеботомията е форма на терапия. Въпреки това прилагането й продължава да има големи противници.

Наследствена хемохроматоза

Наследствената хемохроматоза (HХ) е вродено заболяване с автозомно рецесивно наследяване, което е най-често срещаното генетично нарушение на метаболизма.

При тези пациенти има повишено усвояване на желязо от диетата, което води до прогресивно натрупване на метала в тялото. Клиничните прояви варират значително при пациентите, а дори има случаи, при които не се появяват симптоми.

Лечението се основава на постепенното намаляване на отлаганията на желязо и последващото поддържане на адекватни стойности на желязото, тъй като излишъкът от метал уврежда различни органи в тялото, особено черния дроб, сърцето и панкреаса.

Ето защо това е едно от състоянията, при които терапевтичната флеботомия е приложима и днес. Всъщност ранното лечение предотвратява прогресията до чернодробна цироза и подобрява преживяемостта на тези пациенти.

В началните фази честотата на кръвопускане варира между 1 и 2 седмици, в зависимост от състоянието на индивида и толерантността към процедурата. По същия начин продължителността на лечението варира от шест месеца до две години.

След постигане на нормални стойности, пациентът се проследява периодично и се преценява необходимостта от създаване на поддържащи терапевтични насоки, при които флеботомиите са раздалечават във времето.

Противопоказания за кървене при пациенти с HХ

Не всички пациенти са подходящи за това лечение, така че друга възможност за лечение е еритроаферезата. В някои случаи, когато нито едно от тези лечения не може да бъде приложено, може да се прибегне до използването на хелатори на желязо. Те обаче не показват добра ефективност. Терапевтичната флеботомия е противопоказана в следните ситуации:

• Коронарна болест на сърцето
• Застойна сърдечна недостатъчност
• Анемия
• Напреднала възраст

Терапевтична флеботомия при porphyria cutanea tarda

Друго състояние, при което може да бъде свързано натрупването на желязо в тялото, е porphyria cutanea tarda. При това разстройство е засегнат чернодробен ензим, отговорен за разграждането на порфирините. Така че тези молекули се увеличават при тези пациенти.

Основните клинични прояви включват появата на лезии по откритите участъци от кожата (фоточувствителност) и различна степен на увреждане на чернодробната функция.

При тези пациенти повторните флеботомии са терапия на първи избор, насочена към понижаване на нивата на желязо. Причината е, че освен факта, че излишъкът от метал причинява увреждане на органите, той води и до инхибиране на чернодробните ензими. Следователно, чрез намаляване на тези отлагания, ензимът ще бъде освободен, с последващо намаляване на натрупаните порфирини.

Терапевтични насоки при porphyria cutanea tarda

Индикацията за лечение с кръвопускане трябва да се индивидуализира с периодични контроли на хемацитометричните показатели. Най-общо, екстракциите се разпределят във времето, докато се постигнат приемливи стойности.

Въпреки това, поради склонността към рецидиви, е необходимо да се прецени необходимостта от поддържащи терапии. При тези пациенти е описано и използването на антималарийни средства в комбинация с кръвопускане.

Синдром на Eisenmenger

Различни вродени сърдечни заболявания водят до повишаване на белодробното съдово съпротивление, с последваща поява на белодробна хипертония. В най-тежките случаи се развива синдром на Eisenmenger.

При този синдром, поради различни патологични механизми, има обструкция на кръвния поток в капилярите на белите дробове, възпрепятствайки обмена на кислород и предизвиквайки наличието на хипоксемия.

Резултатът е, че тялото се опитва да компенсира този дефицит с повишено производство на еритроцити, тъй като те са отговорни за пренасянето на кислород до различните клетки на тялото. Въпреки това, тъй като повече еритроцити циркулират в кръвния поток, делът на формиращите елементи на кръвта (хематокрит) се увеличава, което води до увеличаване на нейния вискозитет.

Тази намалена течливост предизвиква симптоми, групирани под термина синдром на хипервискозитет, които могат да бъдат облекчени чрез извършване на терапевтична флеботомия.

Въпреки това, за разлика от хемохроматозата, при синдрома на Eisenmenger тази техника не представлява окончателно лечение. Освен това приложението й води до намаляване на отлаганията на желязо и следователно трябва да се разглежда с повишено внимание при всеки пациент.

Хронични пневмопатии и терапевтична флеботомия

По подобен начин различни белодробни състояния водят до хронична хипоксия и повишено производство на еритроцити. С последващо развитие на синдром на хипервискозитет.

Поради това флеботомията може да се счита за опция за лечение на симптомите и подобряване на състоянието на пациентите. Обаче прегледаните проучвания не позволяват дългосрочно проследяване, което прави ползата от техниката съмнителна.

Противоречието на терапевтичната флеботомия

Някои автори призовават за размисъл върху систематичното изхвърляне на кръв, събрана от пациенти с хемохроматоза в много страни. Доказано е, че качеството на кръвните производни от тези пациенти е равно или по-високо от това на обикновените донори от кръвни банки. Освен това, те смятат, че изхвърлянето на тези единици е безценна загуба, тъй като кървенето обикновено се извършва периодично.

По същия начин те намекват, че единственото оправдание за недопускане на използването на тези компоненти е, че това по същество не представлява алтруистично дарение, тъй като пациентът получава здравна полза чрез подлагане на терапевтична флеботомия.

Те обаче предупреждават, че след вземането на кръв, решението за даряването й трябва да бъде внимателно обмислено. Затова подчертават, че е необходимо да се оцени тази възможност. Същите тези автори поясняват, че тъй като това е генетично заболяване, наследствената хемохроматоза не се предава чрез трансфузия.